2022. 8. 25. 17:07ㆍ카테고리 없음
정신건강사회복지사 수련을 하다보면 심리사회적사정에서 정신상태검사를 하는데 많은 어려움이 있습니다
아래 내용을 참고해서 작성하신다면 많은 도움이 되리라 생각됩니다.
#정신병리의 개념과 필요성
1. 정신병리(psychopathology)의 개념
가. 정신병리의 개념
정신병리는 정신질환에서 나타나는 비정상적인 행동, 사고, 의식 등으로 나타나는 증상을 의미한다. 성숙이 고착되고, 자기실현에 한계가 오고 퇴행적 행동이 나타나서 기능의 상실 또는 장애가 오며, 감정의 왜곡과 고갈이 나타나는 증상을 말한다. 일반적으로 어떤 특정한 소인(predisposition)을 가진 사람에게 삶의 과정 중에 감당하기 어려운 생물학적, 심리적, 사회적 스트레스, 신체적 조건의 변형, 즉 유발인자가 왔을 때 누적되어 적응하기 위해 대응전략이나 방어기제를 사용하여 조정하고 극복하는데, 그 적응과정이 병적이 되면 이것이 바로 증상(symptom)으로 나타나게 된다.
나. 증상의 의미
증상은 자신의 개인의 내부에서 이전부터 자리 잡고 있던 무의식적 갈등에 대한 타협적인 해결책이다. 즉, 증상이 신경증적이든지, 정신증적이던지 간에 그것은 그 개인이 역동적 균형을 이루려고 하는 타협적인 해결책임이다. ‘증상을 가진 사람은 언제나 옳다’라는 말이 있는데 이는 그 개인의 증상이 어떤 종류의 것이든 간에 그것이 관찰자가 보기에는 비합리적이고 부적절하게 보이더라도 그 개인에게 있어서는 적절한 반응이라는 의미한다.
2. 정신병리 이해의 필요성
정신병리는 정신장애인을 객관적으로 이해하고 사정하며 효율적인 서비스를 계획할 수 있는 준거 틀을 마련해 준다. 환자를 대하는 현장에서 가장 먼저 평가해야 할 것이 환자의 정신병리이다. 학제 간 서비스를 제공해야 하는 사회복지사가 타 전문가들과의 의사소통을 용이하게 하는 데 도움을 준다. 그러므로 정신병리를 올바로 평가하는 기술은 정신건강 분야에서 일하는 사회복지사가 갖추어야 할 중요한 기본과제라 할 수 있다.
정신상태검사 (MSE)
1. 외모 전반적인 태도 및 행동
외모나 태도, 행동에 대해 관찰합니다. 실제로 환자가 병이 들어보이는지, 실제 나이에 맞게 보이는지, 실제 나이보다 어리게 보이는지 등에 대해서 관찰하여 기록합니다. 예를 들면, 우울증을 겪고 있는 환자의 경우 흔히 실제 나이보다 더 늙어 보이는 경우가 많기도 합니다. 자세가 어떠한지, 불안한지 등을 관찰하여 기록합니다. 우울증 환자는 대체로 힘도 없고 축쳐 있는 모습이 관찰 됩니다. 이 때, 검사하는 과정에서 잘응하는지 아닌지에 따른 여부, 말투, 복장, 행동모습에서 다른 점은 없는지를 확인하는 과정이 필요합니다. 활동이 현저히 감소 또는 증가했는지, 자발적 행동은 어떤지, 자극반응이 어떤지 관찰하는 것입니다.
-틱(tic)이 있는지
(어떤 이유없이 신체 일부를 빠르게 움직이며 이상행동, 이상한 소리를 내는 것을 말함).
-상동증적인 동작(stereotypy)이 있는지
(어떤 특정 행위를 장시간동안 반복적으로 나타냄-몸을 좌우로 흔들기, 왔다갔다 하기 등),
-반향언어 및 동작(echopraxia)이 있는지
(방금 전, 누군가에게 들은 말 또는 행동을 똑같이 따라서 말함),
-납굴증(waxy flexibility)이 있는지
(수동으로 자세를 취하면서 그대로 굳어있음. 긴장형 조현병에서 발생).
-거절증(negativism)이 있는지
(팔을 굽혔다가 펴라고 하면 저항하며, 방에 들어가게 하려면 들어가지 않고 버티고 앉히면 반대로 일어서려고 함. 또 방 한구석에 웅크려 앉아 외적 자극을 거부함. 보통은 조현병에서 발생.)
-강박증(obsessive)이 있는지
(본인 의지와 상관없이 어떤 생각, 장면이 떠올라 불안하고 불안을 제거하기 위해 어떤 행동을 반복함. 현관문을 잠그고 돌아서서 계속 확인하고 또 확인함.)
-언어장애가 있는지, 공격성 및 식사나 수면패턴, 청결한지 아닌지 등도 기록합니다.
-이외에도 면담하는 사람에게 환자의 태도가 협조적, 주의를 기울이는지, 솔직한지, 흥미 있어 하는지, 유혹적인지, 방어적인지, 적대적인지, 장난조인지, 회피적인지 등을 구체적으로 기술합니다.
2. 사고의 과정(thought process)
말을 하지 않는지, 말수가 많은지 적은지, 스스로 말하는지, 천천히 또는 빨리 말하는지, 요점이나 줄거리 없이 말하는지, 화제를 바꾸는지, 얘기도중 갑자기 옆길로 나가는지, 이상한 용어를 사용하며 말하는지 관찰합니다.
-우원증(circumstantiality)이 있는지
(전혀 관계없는 다른 사건, 지엽적 부분에 대해 구체적으로 묘사하고 이야기하고자 하는 주제에 도달하기가 오랜 시간이 소비됨. 연상되는 사고는 너무 많고 선택적인 억제기능은 너무 적기 때문에 많은 일련의 사고가 의식계로 나오게 되는 연상의 장애.)
예) "어제 친구랑 저녁 약속이 있어서 함께 스파게티 먹었어." => "어제 친구랑 저녁 약속이 있었어. 저녁에 날씨가 쌀쌀하더라. 쌀쌀할 때는 거위털 점퍼를 입어야해. 점퍼는 노스페이스 점퍼가 좋은 것 같아. 어제도 노스페이스 점퍼를 입었는데 친구랑 맛있는 스파게티를 먹었어."
-사고이탈(tnagentiality)이 있는지
(우원증과 비슷하나 결국 목적한 생각에 도달하지 못하는 경우. 목표지향적인 사고 연상을 할 수 없으며, 대상자는 소망된 목표의 바라는 요지에 도달하지 못함.)
-사고의 비약( flight of iedas)이 있는지
(사고의 연상이 지나치게 빨리 한 가지 주제에서 갑자기 다른 주제로 뛰어 넘고 각 주제는 앞의 주제와는 의미가 더욱 없어질 뿐만 아니라 그의 목적(결론)에 까지 도달하지 못하는 것)
-사고분열이 있는지
(사고 장애중 하나, 감정 흥분 상태로 생각 흐름이 빠르며 잊었던 일이 생각나나, 전체 사고에 일관성이 없어짐).
-지연(retardation)이 있는지
(사고의 시작과 진행이 늦은 것. 사고의 비약과 반대되는 개념.)
-사고의 두절(blocking)이 있는지
(말하는 도중에 갑자기 이렇다 할 이유 없이 사고나 말의 흐름이 중단되는 것을 사고의 두절이라고 함.)
예) “나는 작년 여름휴가에 친구들하고 ...” (한참 기다린 후) “무슨 말을 하려고 한 거니?” “기억이 안나.” 혹은 “우리 저녁에 뭐 먹을까?”
-지리멸렬한 사고(incoherence)가 있는지
(말이 문장의 구성법에 따르지 않고 무질서하게 두서가 없는 경우. 횡설수설. word salad 전혀 이해할 수 없는 낱말만 쏟아 놓는 경우.)
3. 사고의 내용(contents of thought)
사고 주제는 무엇인가?
어느 한 주제에 집착해 있는가?, 지나친 의미를 부여하지는 않는가?
정신질환자 자신에 대한 생각이나 주위의 사람들이나 주위 여러가지 일에 대해 환자 생각에 대해 질문함. 자신이 특별히 주목받고 있다고 생각하는지, 특별히 사람들이 자기를 피하고 있다고 생각하는지, 존경하고 있다고 생각하는지, 자신의 과거행동, 도덕성, 소유물, 건강에 대해 어떻게 평가하는지, 자신의 소유물이나 개인적 능력에 대해 실제보다 크거나 높게 평가하는지, 환자가 몰입해 있는 주된 생각에 대해무엇인지 물어봅니다.
강박증, 망상, 공포증, 건강염려증 등의 특별한 생각을 갖고 있다면 그 내용에 대해 알아보는게 중요합니다.
- 망상 : 사실과는 다른 잘못된 생각을 하는데 그 사람의 교육 정도나 주변 환경, 문화적 배경, 시대상황, 인격 등을 고려해 볼 때 도저히 이해가 안 되는 생각이고 논리적인 설명으로 교정이 안 될 때 망상을 가지고 있다고 함.
․ 관계망상
▸ 주위에서 일어나는 일들이 모두 자기 자신과 관련이 있다고 생각하는 것.
예) 길 가다가 사람들이 자기들끼리 이야기하는 것을 두고 ‘내 욕을 한다.’고 생각하거나 식당에서 사람들이 웃으면 ‘내가 밥 먹는 것이 이상해 보여서 웃었다.’고 생각하는 것.
▸ 그 정도가 심할 경우 망상(delusional level)이라고 한다.
▸ 조현병, 조증, 우울증, 기질성 뇌증후군 등 정신병적인 상태에서 흔히 나타난다.
․ 피해망상
▸ 관계망상 다음으로 각종 정신병에서 흔하게 나타나는 현상
▸ 막연히 누군가 자신을 괴롭힌다는 믿음을 가진 경우도 있고 구체적으로 ‘남이 나를 미행한다, 감시한다, 도청한다’는 생각을 하는 경우도 있다. 나아가 ‘어떤 조직이 있어서 나를 해치기 위하여 음모를 꾸미고 벽에 도청장치를 설치했고 가족도 모두 매수당했고 옆집 철이가 그 행동대장이다’라는 식으로 그럴듯한 소속을 만드는 경우까지 있다.
▸ 막연한 느낌에서부터 굳게 믿거나 그 생각에 따라 행동하는 경우까지 내용이나 정도는 다양하게 나타날 수 있다.
․ 과대망상
▸ ‘나는 예수다’, ‘나는 초능력을 가지고 있다’는 등 자신의 재능, 권력, 지식, 재산 등을 실제보다 위대한 사람이라고 믿는 망상.
▸ 조증 상태에서 흔하고 조현병에서도 나타난다.
․ 우울성 망상
▸ 사실은 그렇지도 않은데 ‘나는 많은 죄를 지어서 도저히 구제받을 수 없다’거나 ‘암에 걸려 곧 죽는다’, ‘우리 집안은 완전히 망했다’는 등의 생각을 가진 경우
▸ 우울증에서 흔하고 조현병에서도 나타난다.
․ 그 외 신체망상, 색정망상, 허무망상 등.
- 강박사고(obsession)
의식적으로 원치 않음에도 불구하고 계속적으로 같은 생각이 의식에 떠오르는 것.(침습적)
예) “여행 간 동생들이 비행기가 추락해서 죽으면 어쩌지... 쓸데없는 생각이라는 것을 알면서도 멈출 수가 없어.”
예) “집에 도둑이 들어 올 것 같아. 문을 제대로 잠궜다는 것을 확인했는데도 여전히 불안해.”
예) “내 손(몸)에 세균이 있고 더러운 것 같아. 다시 씻어야 겠어.”
- 공포증(phobia)
어떤 대상이나 상황에 대해 불합리하게 무서워하며 피하려는 상태. 공포증으로 불리려면 단순히 특정 대상을 무서워하거나 피하려 하는 것이 아닌, 공포의 대상이나 상황과 맞닥뜨렸을 때 공황과 같은 극심하고 통제가 불가능한 불안증상을 보일 때만 공포증이라 함. 이러한 공포증은 심한 경우 일상생활에 문제가 될 수 있음.
- 건강염려증
본인이 심각한 병에 걸렸다고 믿고 있거나 걸릴 수 있다는 공포에 사로잡혀 자기 건강을 비정상적으로 염려하게 되고 집착을 하게 되는 것. 증세가 있는 사람은 자신의 정상적인 신체 현상도 병이라고 여기는 경향이 있는데 이로 인해 일상적인 사회 활동을 하는데 지장을 주게 됨. 건강염려증이 잘 나타나는 이들을 보면 인체 감각에 민감하거나 고통의 역치가 매우 낮으며 강박증이나 우울증이 있을 수 있음. 어릴 적에 심한 병을 앓았다거나 다쳤던 적이 있는 것도 해당함.
4. 지각(perception)
무엇인가 잡음을 들은적이 있는지, 환각이 낮, 밤에 언제 일어나는지, 어떤상황에서 주로 발생하는지, 사람의 목소리인지, 내용은 어떠한지, 복잡한지 선명도는 어떤지, 스스로 어떻게 받아들이는지, 어떤 상황에서 나타나는지 등을 질문함.
가. 인지
감각기관으로 들어온 생체 내부 및 외부로부터 자극을 파악하고 그 의미를 해석하는 정신기능을 말한다.
나. 착각
실제로 자극이 있고 자극을 인지는 하지만 잘못 해석하는 경우를 말한다.
예) 천장에 그려진 무늬를 보고 ‘박쥐가 붙어 있다’고 하는 경우
뇌 자체의 손상이 있거나 심한 피로, 심리적 갈등이나 흥분상태 등에서 생길 수 있다.
다. 환각
실제로는 자극이 없는데도 불구하고 마치 자극이 있는 것처럼 지각하는 현상이다.
- 환청(auditory hallucination)
아무도 없는 방에서 자신의 이름을 부르거나 자신이 행동하는 것에 대해서 비평하는 이야기나 이래라 저래라 하는 소리를 실제로 듣고 현실로 지각하는 경우이다. 환각 중 가장 흔하게 나타나며, 주로 조현병이나 조현형정동장애에서 나타난다. 우울증 환자의 경우 자신의 죄책감, 허무감과 연관되어 남들이 자신을 꾸짖든지 얕보고 하는 말소리들이 들리는 경우가 많다.
* 대화 나누는(conversing) 목소리의 환청
. 두 사람 이상이 서로 대화하는 소리
. 나 자신에 관해서 비웃거나 빈정거리는 내용
. 때로는 나에 대해 칭찬하는 목소리도 들리기도
*지시하는(commanding) 목소리의 환청
. 행동에 대해 이렇게 해라, 저렇게 해라 명령하는 소리
. 지시하는 환청의 경우, hallucinatory behaviors(환청에 따른 행동)하게 될 가능성 있음.
“죽어라”라는 등의 위험한 내용의 지시하는 환청을 그대로 믿어서 환청이 시키는 대로 실제로 행동으로 옮기는 어처구니없는 일이 일어나기도 함.
*행동이나 생각에 대해 지적하는(commentary) 환청
. 나의 행동에 대해 이러쿵 저러쿵 평가하는 소리.
. 어떤 행동을 했을 때 “잘했다” 또는 “바보같다” “니가 잘못한 거야”라는 등의 지적하고 간섭하는 소리.
. 욕하는 소리가 들리기도.
. 이렇게 해야 할 지 저렇게 해야 할 지 혼란스러워지고 행동이 부자연스러워질 수 있음.
- 환시(visual hallucination)
드물지 않게 나타나는데, 이 경우는 뇌의 기질적 원인이 있는 경우가 많다. 단순한 작은 물체나, 이상한 빛, 심할 때는 영화화면과 같이 복잡한 경우도 있다. 진전섬망, 열성섬망, 코카인중독과 같은 급성 기질성 뇌증후군 상태에서 많이 나타난다. 이때는 작은 짐승, 벌레, 무서운 형상의 괴물 등이 눈에 보여 환자는 공포에 빠지는 것을 경험한다.
- 환촉(tactile hallucination)
뜨거운 것, 차가운 것이 몸에 닿는다든지, 몸에 전기가 지나간다든지, 가스나 독성물질이 자기 몸에 닿는다든지, 보이지 않는 물체가 피부에 접촉하고 있다는 등의 환각으로서 알코올중독이나, 코카인중독 등에서 흔히 보인다.
- 환미(gustatory hallucination)
음식에서 독약 맛이 난다든지 하는 경우인데, 흔하지 않다.
- 환후(olfactory hallucination)
대개 기분 나쁜 냄새를 맡는 것으로 나타난다.
5. 감정반응(emotional reaction)
정동(affect)은 자신에 의해 표현되고 타인에 의해 관찰되는 감정경험이며, 외부 표현이 자신의 설명과 일치하지 않을 수도 있다. 정동은 주어진 상황에서 감정상태가 적절하거나 혹은 사고내용과 감정상태가 일치하는 경우에 적절하다라고 하며, 일치하지 않는 경우 부적절하다고 한다.
감정반응은 이미 전반적 행동, 말투, 행위에서 나타난다.
기분은 어떠한지 물어보고 감정이 변하기 쉬운가, 감정변화 요인은 무엇인가,행동, 표정이 자신이 말하는 감정상태와 일치한지 관찰한다. 지나치게 과장되는지, 불충분하게 표현되는지, 지나치게 억제되어 있는지를 관찰한다. 감정이 고양되어 있는지, 우울 또는 불안한지, 감정반응이 부적절한지, 양가적인지 기술한다.
• 적절한 정동(appropriate affect)
– 감정적 톤(emotional tone)이 동반되는 관념, 사고, 또는 말과 조화를 이루는 상태; 감정의 완전한 범위가 적절하게 표현되는 경우
– 넓은 또는 완전한 정동(broad or full affect)으로 서술
• 부적절한 정동(inappropriate affect)
– 감정적 느낌의 톤과 그에 동반되는 관념, 사고 또는 말과의 부조화
- 면담 중 진지하게 취업이 안 되는 얘길 하다가 갑자기 까르르 웃는 모습과 함께 “제 입지가..아직 취직도 못해서요..너무 웃겨요.”: 생각 내용에 부적절한 감정표현
• 부적당한(불충분한) 정동(Inadequate affect)
• 제한된 정동 (Restricted or constricted affect)
– 둔화된 정동보다는 덜 심하지만 그러나 분명하게 보여지는 감정적 톤의 강도의 감소
• 둔화된 정동 (blunted affect)
– 자신 마음속 느낌을 외부로 나타내지 못해 겉으로 감정이 거의 없는 것 같은 상태
• 둔마된 정동 (flat affect)
– 정동 표현의 신호의 부재 또는 거의 부재에 가까움; 음성은 단조롭고 얼굴은 움직임이 없음
• 유동정동 (labile affect)
– 외부자극과 상관없이 감정적 느낌의 톤이 급속하고 갑작스럽게 변함
• 양가감정(Ambivalence)
– 동일한 시점에 동일한 사람에서의 동일한 것에 대한 두 개의 반대되는 충동(impulse)의 공존
• 무감동(apathy)
– 외부 자극에 대해 주관적 느낌은 물론, 객관적 반응도 없음
• 무쾌감증 (anhedonia)
– 희로애락 모든 감정이 없어진 극심한 상태
6. 지적 능력(intellectual function)
계산력, 기억력, 지남력, 읽기, 쓰기, 독해력, 일반적 지식, 상식, 추상력, 판단력 등의 지적 능력에 대해 조사한다. 개인의 과거 역사를 물어보며장기 기억능력 또한 알아보며, 몇 시간 전 일을 물어봐서 단기 기억 능력을 알아보고, 100에서 7씩 빼나가게 함으로 집중력 검사를 실시한다. 이외에도 길에서 편지를 주우면 어떻게 할 것인지 같은 내용을 물어봐서 사회적 판단력 또한 알아보며 속담풀이를 하도록 하여 추상능력을 평가해본다.
100-7=93-7= “죄송합니다. 업신여겼습니다.“
100-7=93-7=86-7=“모르겠습니다.”
낫 놓고 기역자도 모른다: "전 아무 것도 모릅니다.” “못 배운 사람입니다.”
소 잃고 외양간 고친다: “현재 저를 일컬어 하는 말입니다.”
낮 말은 새가 듣고 밤 말은 쥐가 듣는다: “말을 삼가야 한다는 말입니다.”
사공이 많으면 배가 산으로 간다: “리더가 한 명이어야 합니다. 리더가 많
으면 해체되어야 합니다. 우리 가족처럼”
미술과 음악의 공통점/차이점 - 예술/관람하는 것과 듣는 것
7. 의식(consciousness)
의식장애가 있다면 대부분 기질성 뇌장애가 있는 경우가 흔하다. 의식혼탁에는 주변 파악 능력이전반적으로 감소하여 외부자극에 집중이 안되고 목표를 향해 일관성 있는 사고, 행동을 할 수가 없다.
의식상태의 변화로 인해서 지남력장애가 흔히 동반되나, 지남력 장애가 있다고 반드시 의식장애가 동반되는 것은 아니다. 의식의 정도를 표현하는 것에는 7가지로 나눌 수 있다.
-혼탁(clouding)
(자극, 사고, 반응, 기억 등에 장애가 있음. 주의가 산만하여 착란이 있고 이해력 부족함).
-몽롱(somnolence)
(의식과 무의식의 중간상태. 해리상태에서 나타남. 몇 분 ~ 며칠에 걸쳐 착란, 환각 그리고 나중에 기억을 못하는 일련의 복잡한 행동임).
-혼미(stupor)
(운동능력 상실, 외부자극에 거의 반응안하며, 강력한 통증자극에 일시적으로 깨거나, 약간 의식이 남아있음).
혼미에는 심인성 혼미(우울증상 심할때, 긴장 심할 때, 무력감 심할 때, 실제로 의식 장애는 없으면서 의식장애가 있는 것처럼 보일 때임).
-혼수(coma)
(생명을 유지하는데 필요한 심장과 폐의 기능만 남아있음).
-섬망(delirium)
(급성 뇌증후군으로 고열, 수술 후 산욕기, 요독증, 중독상태, 알코올 금단 후 등으로 급성임. 의식장애, 착란, 주의산만, 당황, 좌불안석증, 지남력 장애, 지리멸렬한 사고, 착각, 환각, 불안, 의심, 공포, 악몽 등의 증상과 경과의 변동이 심한 것이 특징임). 섬망은 감각자극이 감소되는 밤에 약화되며, 대체로 회복 후 그동안 일을 잘 기억하지 못하나, 꿈같다고 회상하기도 한다.
-명료(alret)
(완전히 깨어있고, 자신과 타인 장소, 시간에 명확히 아는 상태. 내적 외적 자극에 대해 충분히 인지하고 적절하게 반응함. 정상적 의식상태).
-기면(drowsy)
(졸음이 오는 상태로 자극에 대한 반응이 느리고 불완전함. 반응을 보이기 위해 자극의 강도를 증가시켜야 함).
8. 병식(insight)
질문
-자신이 얼마나 병들어 있는지 아는지?
-자신의 병의 종류를 인식하는지?
-치료받는 이유를 아는지?
-발병에 관한 정신역동학적 의미를 얼마만큼 이해하는지?
-이외에도 치료를 위한 의지, 자신과 환경에서 강점에 대한 질문
병식 수준으로는
-완전히 병을 부인
-병을 어느정도 인식하고 도움이 필요하다는 것을 알지만 동시에 부인
-병을 인식하나 타인을 탓함.
-자신 안의 뭔가 모르는 요인 때문에 병이 생겼다는 정도
-지적인 병식 (상황에 대한 객관적 현실을 이해하나 이 이해를 바탕으로 상황을 극복(master)하는데 유용하게 이용하지는 못하는 상태)
-진실한 감정적 병식 등이 있음. (상황에 대한 객관적 현실을 이해하며, 동시에 상황을 극복할 수 있는 동기 및 감정적 힘이 있는 상태)