심리사회적사정에 따른 사정 및 개입이론 예시

출처:국립정신건강센터

1. 기분장애(기분이 왔다갔다)

환자는 건장한 25세의 남자환자임. 지방에서 중학교까지 보내면서 성적과 교우관계 모두 원만하였으나 고등학교때 서울로 올라오면서 성적이 조금 떨어지기 시작했고, 이로 인해 누님이 걱정을 많이 하였다고 함. 대입을 앞두고 자신감이 많이 떨어졌고, 이후 친구들과 어울리는 경우가 적었고, 재수, 삼수를 하며 혼자 지내는 시간이 많았음.

고등학교 졸업 후 직장을 다녔으나, 적응을 하지 못해 이곳저곳 옮겨다녔으나 잘 되지 않자 누님집에 기거하며 1년간 지냈다고 함. 내원 2~3개월 전부터 과거보다 더 말이 없어지고 식욕이 떨어졌으며 밤에 자주 깨는등 우울 증세를 보여 왔으며 농약을 먹고 자살시도를 2차례하여 위세척을 받을 병력이 있다. 그 이후 약물치료는 받지 않았고 주고 방안에서 혼자 지내왔다고 하며 자신의 이런 모습에 대해 누님에게 항상 미안하다고 얘기했다고 함.

내원 보름전부터돈을 있는대로 쓰고 밤에 잠을 이루지 못하며 창피한줄도 모르고 길거리에서 소변을 그냥 보는 등평소와 다른 행동을 보여 왔으며, 내원 몇일 전부터는 예전보다 감정이 날카로워지고 과격한 행동을 보이면서 도저히 행동조절이 되지 않았다고 함.

병동에 입원한 후에는 병동환자들을 모아놓고 자신의 무용담을 이야기하듯이 매우 말이 많으며 매우 소란스러움. 밤에 수면조절이 되지 않으며 병동 환자와 자주 마찰이 있음. 면담 중 주제가 갑자기 다른 쪽으로 뛰는 경우가 많으며, 자신의 미래를 묻는 질문에 백만장자가 되는 비법을 알고 있다면서 자신이 부자가 되면 외제 승용차를 하나 치료자에게 주겠노라고 선심을 쓰기도 함. 병식은 없는 상태로 계속 퇴원만 요구하면서 관철되지 않으면 타협을 못하고 이내 분노를 행동화하는 양상이 반복되기도 함.

한달간 약물치료 후에는 다소 의기소침하며 우울해 보임. 자신의 행동에 대해 왜 그렇게 행동을 했는지 모르겠다고 함.

진단	양극성 장애 Ⅰ
문제정의	1) 사회적 위축 - 혼자 지내는 시간이 많으며 직장에 적응하지 못함, 자살시도 후 방안에서 혼자 지냄 2) 낮은 자존감 - 자신감 떨어지고 자신의 모습에 대해 누님에게 미안하다는 말을 항상 함 3) 과대망상 - 자신이 백만장자가 되는 방법을 알고 있음.
사정방법(도구와 절차)	클라이언트 및 가족과의 면담, BDI 검사(우울증), NAST검사(자기효능감), MMPI검사(다면성인성검사)
사정의 근거 이론	- 생태체계이론 클라이언트는 중학교에서 고등학교로 진학하면서 지방에서 서울로의 환경변화에서 성적이 떨어졌으며 이후 교우관계도 원만하지 못하였음. 이러한 환경변화 적응에 대한 취약성으로 자신감이 떨어졌으며 대학입시 실패는 직장생활에 부적응하게 되는 요인이 되었다. 이후 사회적으로 위축되어 혼자지내며 우울감이 강화되어 자살시도를 하게 되었으며 낮은 자존감과 죄책감으로 인해 과대망상 및 과잉행동이 나타났다고 판단됨.
개입의 근거이론	- 인지행동치료 클라이언트는 환경변화 과정에서 자존감이 떨어져 적응에 어려움을 나타냈으며, 이러한 낮은 자존감과 떨어진 자신감으로 인해 사회적 위축을 보였다. 따라서 자신에 대한 부정적이고 낮은 인식의 구조를 수정하여 자존감을 향상시키고, 이를 통한 행동의 변화를 도모함.
치료계획	1) 약물증상관리교육 - 자신의 기분변화에 대한 이해를 통해 자신의 병을 알고 약물치료의 효과성을 이해하도록 한다. 2) 자신에 대한 인식변화 - 자신에 대해 부정적으로 인식하고 있는 점을 적어보고 생각 바꾸기를 통해 자신의 긍정적인 면을 발견할 수 있도록 한다.
사후관리 계획	1) 재발예방 - 악물관리, 기분변화주기를 파악하여 재발경고징후지 작성 2) 지역사회정신보건센터를 통한 직업재활
개입목표 달성여부 평가도구	1) BDI 및 NAST검사 (객관적 평가) 2) 퇴원 후 가정 및 센터에서의 활동성 (주관적 평가)

 

2. 불안장애(모든 것이 불안해요)

26세 여자 환자가 가슴이 자주 두근거리고 항상 몸이 피곤하여 잠을 잘 자지 못한다고 하여 정신과 외래로 방문함. 환자는 자신이 힘이 없고 식욕이 없어 간질환이 아닌가 또 가슴이 자주 두근거리고 얼굴이 붉어지는 경우가 많아서 심장에 문제가 있지 않나하고 의심되어 내과에 가서 검사를 받았지만 별 이상이 없어서 정신과를 권고받았다고 함. 환자는 교제중인 남자가 이 사실을 알까봐 매우 조심스러워 했으며 버림받을지도 모른다는 두려움을 가지고 있음.

환자는 내성적인 성격으로 일처리를 완벽하게 하지 않으면 안된다는 강박적인 측면이 있었다. 어려서부터 자기관리를 철저히 해서 부모님의 지적을 받은 적이 없었으며 학교 성적이 상위권이 었는데도 항상 성적이 떨어질 것을 두려워 했으며 시험때는 불안해서 잠을 자지 못했다고 함. 대학에서도 학점을 걱정하여 서클활동을 피했으며 이성교제도 원했었지만 적극적이지 못했음. 졸업 후 좋은 직장에 취직했지만 일이 많아서 늦게 끝나는 날이 많았고 깐깐한 상사 때문에 더욱 걱정을 많이 하게 되었으며 가슴이 두근거리는 증상이 나타나게 되었다.

6개월 전에 친구소개로 만난 남자와 교제를 하게 되었는데 남자 성격이 사교적이며 활달하고 이해심이 많은 편이라 의지가 되기도 하지만 자신의 증상이 심해짐에 따라 이것이 알려지면 외면당하지 않을가 두려워하게 되어 만나는 것이 어려워졌다고 함.

입원당시 환자는 자신이 문제가 불안이 심해져서 온 것이라는 것을 알고 있었지만 수면장애, 빈맥, 심계항진, 만성적인 피로감같은 신체적인 증상을 주로 호소함.

진단	범불안장애 (과다한 불안과 걱정이 6개월 이상 지속, 쉽게 피로해짐, 수면장애, 안절부절)
문제정의	1)환자가 제시하는 문제 - 수면, 불안, 가슴 두근거림, 만성적인 피로감 - 남자친구에게 버림받을 지도 모른다는 두려움. 2) 수련복지사가 제시하는 문제 - 과도한 불안감 - 완벽한 일처리에 대한 강박감 - 자신의 증상으로 인한 버림,외면에 대한 두려움.
사정방법(도구와 절차)	환자와의 면담 . 불안을 느끼는 상황과 수위에 대한 모니터
사정의 근거 이론	- 인지이론 환자는 일처리를 완벽하게 하지 않으면 안된다는 강박적인 측면이 있어 자기관리를 철저하게 하였으며 성적이 상위권임에도 시험때 두려워하고 대학에서도 학점을 걱정하여 다양한 활동도 피했었다. 이는 일처리 및 모든 것에 완벽해야 한다는 사고와 이러한 사고가 강박적으로 되면서 불안장애가 생겼다고 봄.
개입이론 및 계획	- 인지행동치료 강박적인 사고에 대한 인지의 재구조화, 자존감 향상을 통해 자신에 대해 자신감을 가지고 남자친구에게 버림을 받을 것이라는 두려움을 감소시킴.
사후관리계획	지속적인 전화상담을 통해 불안도에 대한 변화정도 모니터링
평가도구

 

3. 섭식 장애

예전에는 파트타임으로 일하다가 지금은 일이 별로 없어서 쉬고 있는 26세 J 양은 생리가 없어서 산부인과를 방문하였다가 신경정신과를 방문할 것을 권유받고 섭식장애 클리닉을 찾아오게 되었다. 신장 162cm 체중 37kg인 그녀는 하루도 거르지 않고 헬스클럽에서 운동하고 체중을 잰다. 월경이 없어진지는 2년이 지났다.

그녀는 대학교2학년 때까지는 일반 사람들처럼 먹었고 체중 41-42kg을 유지하면서 체중에 별 신경쓰지 않고 지내왔다. 그런데 어느 날 몇 kg만 빠지면 예쁘겠다는 동생의 얘기를 듣고 다이어트를 시작하게 되었다. 그래서 식사 때 딱 밥과 김치, 나물같은 야채만 먹고 지냈더니 대학교 2학년 말에는 35kg까지 빠졌다고 한다. 그러나 방학이 지나면서 몇 kg 씩 늘어서 다시 43kg이 되었다. 그래서 다시 음식을 먹을 때 일일이 칼로리를 계산해서 먹고 토닝시스템도 하고 다이어트 식품도 먹어서 체중을 다시 줄여 현재는 37kg을 유지하고 있다. 어쩌다 조금 많이 먹었다고 생각되면 곧장 변비약을 세 알씩 먹는다. J 양은 점심은 거르고, 아침, 저녁만 먹는데 아침식사는 과자 두세 봉지, 우유나 콜라 한 잔, 저녁식사는 빵 두개 또는 식빵 세 쪽 우유나 주스 한 잔이다.

요새는 음식(밤, 국수, 고기)등만 보면 겁이 나고 모발도 많이 빠지고 생리도 없고 무기력해지고 한 상태이다.

진단	섭식장애의 신경성 식욕부진증
문제정의	1. 클라이언트가 제시하는 문제 - 음식에 대한 두려움, 모발 빠짐, 생리 없음. 2. 가족이 제시하는 문제 - 불균형한 음식 섭취, 체중에 대한 과민성. 무리력한 생활태도 3. 사회복지사가 제시하는 문제 - 음식 기피증 - 신체상의 문제: 영양결핍, 모발 빠지고, 생리 없음. - 왜곡된 인지: 몸무게가 빠지면 이쁘다는 생각.
사정방법(도구와 절차)	클라이언트, 가족과의 면담, 섭식장애검사(EDE)
사정의 근거 이론	- 심리사회적 이론 클라이언트의 이러한 행동은 동생으로부터 살이 빠지면 예쁘겠다는 말이 동기가 되어 살이 빼기 시작 하였고, 살이 빠지면서 자신에 대한 긍정적 자아상을 가질 수 있었다. 클라이언트는 자신감이 결여되 어 있었고, 자신에 대한 부정적 자아상이 형성되어 있었으나 살이 빠지면서 주의로부터의 긍적적 반 응이 클라이언트의 자존감을 향상시켰다.
개입이론	- 인지행동이론, 강점관점 임파워먼트 모델 클라이언트는 살이 빠지면 이쁘다는 왜곡된 인지로 인해 클라이언트의 행동이 강화되었다. 이에 대한 개입방법으로써 왜곡된 인지를 재수정하여 행동이 변화될 수 있도록 한다. 또한 클라이언트의 손상된 자존감을 낮은 체중이 아닌 다른 강점을 활용하여 향상될 수 있도록 한다.
개입계획	- 왜곡된 인지 재구성: ‘살이 빠지면 이쁘다’ 라는 인지 재구성으로 불규칙한 식습관 교정 - 강점 찾기: 클라이언트의 강점을 일상생활영역에서 찾아보고, 적극 지지해준다.
사후관리계획	- 강점을 활용한 취미활동, 직업활동 모색 - 규칙적인 식습관 유지할 수 있도록 지지
평가도구	클라이언트, 가족과의 면담, 섭식장애검사(EDE)

 

4. 다른 곳에 분류되지 않는 충동조절장애(노름꾼과 빚쟁이)

공판을 기다리고 있는 구금 상태의 48세 변호사 사무장이 상담을 해왔다. 그는 회사로부터 자금을 횡령했고 그렇게 된 연유는 그가 도박에서 크게 이기면 후에 다시 그것을 돌려주려고 했다는 것이었다. 그는 이전에도 회사에서 돈을 횡령하여 거의 체포 직전에 이르렀을 때도 있었지만, 현재 그는 굉장히 창피해 하고 또 후회하고 있다. 그의 아버지는 과거에도 여러 번의 그의 자금난을 해결해 주고자 경제적인 도움을 주었으나 이번에는 그를 돕기를 거부했다. 환자는 회사의 압력으로 사직해야 했다. 이것은 열심히 일해 왔던 그에게 좌절을 안겨 주었으나 그는 더욱 더 많은 시간을 도박을 하는데 투자했다.

그는 여러 해 동안 경마 도박을 해왔다. 하루 중 수 시간을 신문에서 전날 경기의 결과를 알아보는데 소비했다. 최근 그는 경마 도박에서 매우 많은 돈을 잃었고 비합법적인 차용을 하곤 했는데 이것은 내기에 거는 돈을 증가시키거나 그의 잃은 돈을 만회하기 위함이었다. 현재 그는 고리대금업자에게 압력을 받고 있다. 그의 진술에 의하면, 그 고리대금업자의 위협이 그가 집중하거나 잠을 잘 수 없을 정도로 힘들었기 때문에 노름빚을 같기 위하여 회사 돈을 횡령하였다고 이야기했다. 그가 그들로부터 그것을 차용한 뒤로 그의 친구들과 아내와의 문제 때문에 내원하였다. 그들은 지금 그에게 낯설게 대했고 감정적인 지지를 더 이상 하지 않았는데 그 이유는 도박을 하지 않겠다는 환자의 반복된 약속을 더 이상 믿지 않았기 때문이다. 아내는 그를 떠나기로 결정하고 부모님과 함께 살기로 했다. 그는 상담 도중 눈물을 흘렸고, 그의 도박에 기인한 문제들을 알고는 있지만 여전히 도박을 하고 싶은 생각은 있다고 하였다.

진단	충동조절 자애인 병적 도박
문제정의	1. 클라이언트가 제시하는 문제: 도박에 대한 충동, 고리대금업자들의 위협, 이혼위기 2. 가족이 제시하는 문제: 클라이언트에 대한 믿음 상실 3 수련복지사가 제시하는 문제 - 도박에 대한 충동, 자금횡령으로 인한 구금 상태, 지지체계 결여(가족 및 친구), 가족해체 위기, 사회적 기능 및 역할 상실
사정방법(도구와 절차)	가족 및 클라이언트와의 면담
사정의 근거 이론	- 문제해결 모델 클라이언트는 경제적 문제에 대한 해결방식으로써 도박과 비합법적인 방법으로써 해결하고자 하는 모 습을 보이고 있다. 이는 올바른 문제해결 기술의 결여로 인한 것이다.
개입이론	- 문제해결모델 및 현실치료 문제 상황 시 도박, 비합법적 방법이 아닌 올바른 대처방법을 습득할 수 있도록 하고, 자신에 대한 책 임감 부여하고, 삶의 목표 설정 및 구체적인 실천계획을 세워봄으로써 현실적인 삶을 계획하도록 한 다.
개입계획	- 입원치료: 강금으로 도박 중지 - 약물치료: 우울장애, 조증, 불안, 기타 정신질환과 연관되어 있는지에 따른 약물 복용 - 올바른 문제해결 방법 습득 - 클라이언트의 욕구 탐색 및 이에 대한 실천계획 세우기 - 가족상담: 가족해체 위기에 대한 대처 모색
사후관리계획	- 자조 모임 연계 및 지지체계(가족) 구축
평가도구	가족 및 클라이언트와의 면담, 클라이언트의 행동 변화

 

5. 성적 장애 및 성 정체감 장애(노출증 때문에)

27세의남자 기술자는 처음 보는 여성에게 그의 성기를 보이고자 하는 참을 수 없는 욕구 때문에 정신과에 문의를 위해 방문함.

환자는 정통적인 기독교 가정에서 자랐으며 양친으로부터 “성이 더러운 것”이라고 강하게 가르침을 받아왔다. 학교 교사인 그의 아버지는 권위적이었고 가혹한 성격이었지만 가정에서는 무관심했다. 가정주부인 그의어머니는 거만하고 지배적이고 지나치게 참견하는 성격이었다. 그녀는 환자가 10세때까지 깨끗함에 집착하고 그를 목욕시키는 것에 몰두했으며 환자는 그의 목욕 중에 어머니가 계신 상황에서 그의 성기가 발기할 지도 모른다는 공포심을 가졌던 것을 기억하고 있다.

그의 어머니는 여자아이를 집에 데려오지 못하게 했고 어머니의 성욕에 대한 적대적인 가치관에 상반되게 어머니는 자주 환자가 있는 데서도 반쯤 옷을 벗은 채 집에서 걸어다녔다. 그는 그 자신의 부끄러운 감정과 그가 이런 상황에서 성적으로 자극된다는 것을 발견했고 이 현상은 그의 성장이 동안 자주 일어났다.

그는 25세때 부모로부터 독립하기 전까지 이성과 데이트를 한 적이 없었으며 18세때 알 수 없는 이유로 노출 욕구를 처음 경험했으며 이것이 상담을 요청한 이유였다. 그때 한 여성에게 다가가 그의 발기된 성기를 보여주었고 그녀가 놀라며 공포를 느끼는 것을 보면서 더욱 자극되고 그 다음에 사정하였다. 다른 경우에는 자위하면서 예전의 상황을 떠올리기도 하였다.

죄책감과 부끄러움을 느껴 다시는 반복하지 않으리라 맹세하곤 했으나 긴장하는 때에는 특히 그 욕구가 강하게 느껴졌고 자주 그 행동을 반복했다.

최근 3년동안 환자는 노출하고자 하는 욕구에 저항할 수 있었으나 최근 여성을 만났고 사랑에 빠졌으며 그녀는 그와 잠자리를 할 의사가 있었다. 이전에 성행위를 한 적이 없는 그로서는 실패를 하면 안된다는 생각에 거의 공항상태를 느꼈다. 또한 결혼전에 관계를 가질 생각을 한다는 것에 대해 저질스럽게 생각하였다. 그는 다시 한번 노출하기 시작하고 그치지 못한다면 결국은 그 욕구에 의해 지배당할 것이라는 공포를 느꼈다.

진단	노출증 (낯선 여성에게 자신의 성기를 노출함으로써 성적 흥분을 느낌)
문제정의	1. 클라이언트가 제시하는 문제 - 노출로 인한 성적흥분에 대한 죄책감과 부끄러움 - 노출욕구에 지배당할 것이라는 공포감 - 성행위 실패에 대한 심각한 두려움 2. 수련복지사가 제시하는 문제 - 긴장 시 노출에 대한 강한 욕구 - 정상적인 성행위에 대한 불안감 - 혼전관계에 대한 혐오감
사정방법(도구와 절차)	성기능검사, 면담
사정의 근거 이론	- 학습이론 클라이언트는 부모로부터“ 성이 더러운 것”이라는 강한 가르침을 받아왔으며, 가정에 무관심한 아버지로부터 남성에 대한 성가치관을 제대로 학습하지 못하였다. 또한 어머니로부터 지나친 깔끔함을 강요받으며 성장하였으며 이성과의 교재에 대해 재제를 받으며 성장하였다. 또한 어머니는 성욕에 대한 적대적인 가치관을 클라이언트에게 강요하면서도 반쯤 벗은 상태로 클라이언트 앞에 다니는 등 상반되는 모습을 보여 클라이언트의 성에 대한 가치관의 혼란을 학습시켰다. 이로 인해 클라이언트는 자신의 성적 흥분과 욕구에 대한 부끄러움과 죄책감을 가지게 되었고, 성에 대한 지나친 결벽함을 가지게 하였다. 이러한 요인으로 인하여 정상적인 성적 욕구의 표현과 관계보다는 낯선사람에게서 자신의 성기를 노출함으로써 성적 흥분을 느끼게 되는 비정상적인 성적욕구발산을 하게 되었다고 보고 학습이론으로 사정함.
개입이론	- 인지행동이론 정상적인 성인으로써 성적 욕구를 느끼는 것은 당연하며, 혼전관계는 서로간의 사랑과 책임이 전제가 된다면 터부시 되는 것이 아니라는 것을 인식시킴. 서로가 사랑하는 남녀간의 성관계는 당연하고 아름다운 것이며, 감각집중훈련을 서서히 시도해 보도록 함으로써 노출에 의한 성적흥분보다 이러한 경험이 더 좋음을 경험하도록 한다.
개입계획	- 성에 대한 잘못된 인식의 변화 - 감각집중훈련
사후관리계획	- 노츨에 대한 욕구를 느낄 시 전화상담을 할 수 있도록 위기개입계획을 세움.
평가도구	성에 대한 인식의 변화, 성적 흥분에 대한 면담(노출에 의한 충동의 유무와 성관계의 경험)

 

6. 적응 장애( Adjustment Disorder )

23세 여대생, 천주교 신자. 우울하고 불안한 기분, 식욕부진, 불면, 학교생활의 어려움 등으로 정신과 외래로 방문하였음. 클라이언트는 평소 활달하고 명랑하며 사교적인 성격의 소유자로서 교유 관계에 있어서도 친구들의 어려움을 많이 들어 주고 도와주어서 친구들이 많이 따랐음. 한편, 부모님들의 사이에 다툼이 잦은 편이었으나 중간에서 완충 역할을 하는 등 원만한 대인관계를 하여 왔음.

클라이언트는 1남 3녀 중 셋째로 태어나 별다른 문제없이 성장하였음. 가정 형편이 넉넉하여 부족한 것 없이 자랐음. 초등학교 때부터 줄곧 반장을 했으며 반에서 5등 안에 들 정도로 성적이 우수한 편이었고 대인 관계도 원만한 편이었음. 대입 수험 첫 해에 명문 여대에 지원하였으나 실패하여 1년간 재수 끝에 현재 다니는 대학에 입학. 재수하던 중에 아버지가 외도를 하였는데 놀러가서 찍은 사진을 발견하였으나 어머니가 충격을 받을까봐 숨기고 혼자 괴로워했음. 어머니가 아버지에게 대신당한 것을 보면서 대학에 진학한 이후에도 남자친구를 사귀지 못함. 그러다가 1년 전부터 대학 연합 동아리에서 만나게 된 선배를 사귀게 되었는데 고민을 많이 하였지만 점점 사이가 깊어지게 되고 자신도 어쩔 수 없는 감정에 빠지게 되었음. 그러나 클라이언트는 버림 받을 것에 대한 두려움 때문에 고심하여 사소한 일에도 오해가 생겨 결국 남자친구들에게 밤새 전화하며 괴로움을 이야기하고 어두운 표정으로 불안해하며 잠도 잘 못자고 남자친구가 나오는 꿈 때문에 자주 깨에 되었음. 이로 인해 수업에 빠지게 되고, 학교에 가더라도 강의에 집중을 할 수가 없었음. 또한 성적이 급격히 떨어지고 학교생활에 적응하기 힘들어져 결국은 휴학을 하게 되었음.

진단	적응장애
문제정의	1) 클라이언트가 제시하는 문제 - “남자친구를 사겼는데 버림 받을 거 같은 생각이 너무 힘들었어요. 헤어지고 나서도 불안하고 남자친구가 꿈에 나타나고 해서 자주 깨고, 학교 가서도 수업에 집중 할 수 없었어요.” 2) 수련사회복지사가 제시하는 문제 - 불안하고 우울한 기분으로 인한 일상생활의 어려움
사정의 근거 이론	- 생태체계이론 클라이언트는 고등학교에서 우수한 성적을 유지하고 있었으나, 대학 입시에 실패를 하게 되어 큰 스트레스가 되었을 것으로 보이며, 클라이언트가 힘들었던 재수시절에 아버지가 외도한 사실을 알고 충격을 받았음. 그러나 어머니가 충격을 받을 까봐 걱정이 되어 아무에게도 말을 하지 못하고 혼자 힘들어했음. 클라이언트는 아버지의 외도로부터 받은 충격과 스트레스를 긍정적으로 해결하지 못하였음. 이로 인해 대학에 가서 남자친구를 사귀면서 자신이 남자친구로부터 버림 받을 거 같은 생각이 계속 들어 불안했었고, 사소한 일에도 예민하게 반응하여 헤어지게 되었음. 이로 인해 클라이언트는 누군가에게 버림 받았다는 느낌을 다시 한번 느꼈을 것으로 보이며, 이러한 심리적 고통으로 인해 학교생활에 적응을 하지 못한 것으로 판단됨.
개입이론	- 인지행동치료 클라이언트는 스트레스 대처방법에 있어 아무에게도 말하지 않고 혼자 힘들어하고 있음. 이에 클라이언트의 스트레스 대처방법을 통해 클라이언트가 얻게 된 것에 대해 알아보고, 긍정적인 스트레스 대처방법을 습득할 수 있도록 한다. 또한, 본 클라이언트는 남자친구가 클라이언트를 버릴 것이라는 증거가 없음에도 불구하고, 자신이 계속해서 버림을 받을 거 같은 생각을 가지고 있음. 이로 인해 심리적인 고통을 겪고 있는 것으로 판단됨. 이로 인해 클라이언트의 왜곡된 생각을 수정하고자 한다. - 지지정신치료 클라이언트가 남자친구와 헤어지고 난 뒤 심리적으로 많이 허약해진 상황이어서 불안감과 우울한 기분을 가지고 있음. 이에 클라이언트에게 심리적으로 안정을 시키기 위해 안심을 시키고 상담을 하고자 한다.
개입계획	- 긍정적인 스트레스 대처방법 구축 클라이언트가 가지고 있는 스트레스 대처방법에 대해 알아보고, 그 방법이 클라이언트에게 어떤 영향을 미치는 지 알아본다. 이로 인해, 클라이언트가 사용할 수 있는 긍정적인 스트레스 대처방법을 인식하고 연습을 통해 익힐 수 있도록 한다. - 클라이언트의 왜곡된 생각 수정(누군가가 클라이언트를 버릴 거 같은 생각을 수정한다)하여, 감정(우울한 기분)을 조절할 수 있도록 한다. 클라이언트가 가지고 있는 생각에 지지하는 증거와 지지하지 않는 증거를 찾아 다르게 생각할 수 있다는 것을 인식할 수 있도록 한다. 또한, 클라이언트가 가지는 생각이 감정에 어떠한 영향을 미치는지 인식할 수 있도록 한다.
사후관리계획	- 클라이언트가 사용하기로 한 스트레스 대처방법을 적절하게 사용하고 있는지 점검한다. - 2주에 한번씩 면담을 하여, 사고 기록지를 작성해볼 수 있도록 하여 합리적인 사고를 할 수 있도록 한다.
평가도구	BDI(사전, 사후 검사), 스트레스 대처방법(사전, 사후검사)

 

7. 허위성 장애(문하운젠 증후군) (아파야 하니까)

37세 남자가 급성 복통을 주소로 응급실을 통해 입원했다. 환자는 복부전반에 걸쳐서 심한 복통을 호소했고, 일반 외과에서는 복막염을 의심하여 응급 개복수술을 시행했지만 아무런 이상이 없어서 다시 닫았다. 환자는 마취에서 깨어나 아무런 이상이 없었다는 의사의 말에 동의하지 않았으며 검사상 발견되지 않는 다른 이상이 있을 수도 있지 않느냐고 고집을 부려서 정신과에 의뢰되었다.

환자는 2남 1녀 중 막내로 고졸 학력이었지만 형과 누나는 모두 대졸이상의 학력이었으며 아버지가 고급 공무원이었고 어렸을 때는 비교적 유복하게 자랐지만 국민학교 3학년 때 아버지가 교통사고로 사망한 다음부터는 약간 어렵게 살았다. 고등학교 1학년 때 급성 맹장염으로 수술을 받은 적이 있었으며 그 때에 자신을 잘 돌봐주던 여자 간호사를 짝사랑하게 되어 퇴원후에도 자주 병원을 찾아갔으며, 이 간호사가 다른 의사와 결혼하는 것을 보고 이후부터 자신도 의사가 되겠다고 했다. 형과 누나에 비해 공부를 못해서 야단도 많이 맞고 어려운 살림에 과외도 시켰었지만 결국 대학진학에 실패했다. 그 후 집에서 놀고 지내다가, 제대 후에 외삼촌의 소개로 몇 군데 직장에 취직했었지만 적성에 맞지 앟는다며 중도에 그만두었다. 29세 때 중매로 결혼을 했지만 환자가 번듯한 직장만 구하다가 계속 실직 상태로 지내게 되자 일년 반 만에 이혼했으며, 그 후 몇 차례 동거를 하기는 했지만 결혼에 이르지는 못했으며, 어머니께 돈을 타서 쓰곤했다. 33세 때 복통을 심하게 호소하는데도 다른 검사상 이상을 찾을 수 없어서 개복 수술을 받았었으며 이 때도 아무런 이상이 발견되지 않았었다. 이 후로 환자는 계속 복통을 호소하면서 이 병원 저 병원을 찾아 다니며 검사를 받았었고, 검사 비용도 어머니께 타서 썼다. 35세 때 환자는 하제를 많이 먹고 설사를 심하게 하면서 콜레라인 인 것 같다고 의사들에게 말해서 입원했다가 나중에 주머니에서 하제가 발견이 되어 정신과에 의뢰되었다가 자의 퇴원했다. 환자는 정신과에 의뢰된 것에 심한 불쾌감을 표시했으며 면담에 잘 응하지 않았으며 결국 이틀 후에 자의퇴원하였다.

진단	허위성 장애(자신이 의도적으로 신체적 증상을 유발시키거나 가장한 상태)
문제정의	1. 클라이언트가 제시하는 문제: 복통 2. 가족이 제시하는 문제: 의학적 증거가 없는 복통 호소, 치료비 부담, 대인관계 및 사회생활의 문제 3 수련복지사가 제시하는 문제 - 정신과 상담을 거부함. - 신체적 증상을 호소하지만 자신의 병은 알지 못하고 있음.(자신의 문제 인식 안됨) - 대인관계 및 사회생활 유지 안됨. - 현실과의 구분 안됨.
사정방법(도구와 절차)	가족과의 면담, 심리검사, 허위성 평가 도구
사정의 근거 이론	- 심리사회적 발달 이론 클라이언트는 생애주기 중 학령기 시절의 발달 과업인 자아정체감을 획득하지 못하였다. 이성에 대한 관심이 고조되는 학령기 시절 자신을 돌보아 주는 간호사로에게 관심을 가지게 되고, 간호사가 결혼함으로써 자신을 떠났다고 생각하며 간호사와 결혼한 의사와 동일시하려는 욕구가 생긴다. 이는 자아정체감을 획득하는데 실패로 돌아갔고, 이러한 실패가 성인기에 획득하여할 친밀감 형성에도 어려움을 겪게 된다. (위 사례의 내용을 근거로 하였을 때는 학령기 시절의 자아정체감 획득의 실패, 유아기 시절 부모의 양육에 대한 내용이 있었다면 유아기 시절 어머니의 양육방식으로 인한 신뢰감 형성 실패-정신분석 및 대상관계이론)
개입이론	- 인지행동치료 클라이언트의 문제행동 인식, 자아존중감 향상, 부정적 사고의 전환
개입계획	1. 생활상에 나타나는 문제를 인식하도록 한다. 2. 클라이언트의 긍정적인 면을 찾아 지지해준다. 3. 부정적인 사고를 찾아(나는 버림 받았다. 나에게 관심이 없다) 긍정적 사고로 전환한다.
사후관리계획
평가도구	가족과의 면담, 심리검사, 허위성 평가 도구

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